숭실대학교 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 안내

숭실대학교 교육개발센터 프로그램 운영 관련하여 수집한 정보를 관리함에 있어서 「개인정보보호법」에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있으며 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로는 활용하지 않음을 알려드립니다.

이름		학과		학번
연락처		이메일

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

[개인정보 수집·이용 목적]

2017학년도 멘토교수와 함께하는 학습동행 4기 프로그램 운영 및 관리 목적으로 활용

[수집하는 개인정보의 항목]

- 필수항목 : 이름, 연락처, 학과, 학번, 이메일

[개인정보 보유 및 이용기간]

숭실대학교 이용목적이 달성된 후에는 해당 자료를 지체 없이 파기합니다. 단, 본인에 의해 삭제 요청이 없는 한 지속적으로 관리되며 삭제 요청 시 본인 확인절차를 거쳐 정보를 파기합니다

[동의를 거부할 권리]

귀하께서는 위와 같이 개인정보 수집 이용을 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의 거부시 학습지원 프로그램 참가에 제한 될 수 있습니다.

□ 상기 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항을 확인하였고, 개인정보 수집에 동의하십니까?

동의함	( )	동의하지 않음	( )

2. 개인정보 처리에 관한 자세한 사항은 숭실대학교의 홈페이지(http://www.ssu.ac.kr)에 공개하고 있는 “개인정보처리방침”을 참고하시기 바랍니다.

상기 본인은 “개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

년     월     일

●  동의자                     (서명)

숭실대학교 귀중

멘토교수와 함께하는 학습동행 4기 참가 신청서
학과(부)			학 번		2017-1학기 목표성적
성 명			학 년
연 락 처			이 메 일
희망 멘토 교수		학 과
		교수명
학습동행 신청동기
학습동행 활동에 대한 각오

‘멘토교수와 함께하는 학습동행 4기’을 참가하고자 모집 안내 내용을 확인하여

위와 같이 신청합니다.

신청일:       월       일

신청자:                (인)